Нарциссический перенос как особенность личности

Нарциссические пациенты демонстрируют определенные отличительные черты с первой встречи, независимо от формата взаимодействия с ними, будь то индивидуальная, групповая или парная терапия. Они говорят о себе и своей жизни без всяких эмоций и «анализируют» себя в деталях, как будто они уже знают все, что нужно знать по этому поводу. Контакт с ними в кабинете кажется бесплодным, потому что с аналитиком обращаются исключительно как со зрителем их автопортрета.

Нарциссический перенос как разрушитель контакта

Эта особенность переноса вызывает большую трудность и соответствует феномену, описанному Мелани Кляйн в работах по терапии шизоидных пациентов. Это она впервые установила существование определенной дистанционной враждебности, пронизывающей все отношения с аналитиком, и отметила возникающую из-за этого особенно сложную форму сопротивления.

В ситуации неоднозначного переноса, в которой ожидается не то что понимание, а скорее непонимание, предпосылки для интерпретации в строгом смысле слова не существует. При работе с параноидно-шизоидными (нарциссическими) личностями согласованность в толкованиях и мнениях отсутствует по многим вопросам, поскольку способность пациентов воспринимать внутреннюю и внешнюю реальность надежно скрыта от аналитика за такими защитными механизмами как отрицание, расщепление и проекция.

Нарциссические пациенты в переносе демонстрируют полное отсутствие интереса к его исследованию, с раздражением реагируют на вопросы о чувствах, возникающих в терапии по отношению к аналитику, обвиняя при этом последнего лишь в тщеславном желании быть «отзеркаленным».

Нарциссический перенос как инструмент воздействия

В действительности же, внутренние эмоциональные и защитные реакции нарциссических пациентов на аналитика отличаются невероятной силой: энергия обесценивания и идеализирования последнего может просто зашкаливать. Терапевтом постоянно ощущается функциональное использование себя пациентом с целью поддержания самооценки, а не взаимодействие с ним как с личностью.

В таком сложном положении аналитик обычно не вторгается в ментальное пространство пациента, а вместо этого, четко отграничивая собственное восприятие и образ мышления от таковых пациента, устанавливает дистанцию. Тем не менее, нарциссическая личность будет с поразительной регулярностью пытаться устранить её с помощью проективной идентификации, проявляющейся в переносе, например, в побуждении аналитика что-то высказать в его адрес. Это обычное явление для самообвиняющего нарциссического пациента, позволяющее ему защититься от собственных нападок на самого себя и, таким образом, доказать своей самости, что он является «хорошим объектом».

Нарциссическая личность в переносе

Также, нарциссические личности широко используют в терапии так называемый «отвод взгляда в сторону», проявляющийся в незнании или отрицании чего-либо, и который приобретает особенно ясные и конкретные формы в глубоком молчании, всплывающем в отношениях переноса.

Указания со стороны аналитика на проявления переноса беспокоят нарциссических пациентов в буквальном смысле, так как в результате этого они уже перестают быть в центре внимания – их место занимает сам трансфер. Аналитик же после этого начинает восприниматься как соперник.

Стоит также подчеркнуть, что там, где преобладают нарциссические способы переживания, возникающие в терапии чувства депривации, печали или даже гнева категорически отвергаются, потому что они рассматриваются пациентами как унизительные или как признаки проявления слабости.

Нарциссический перенос и пути работы с ним

Одним из самых сложных решений для аналитика является выбор подхода при психотерапевтическом лечении нарциссических пациентов. Исторически сложилось так, что существует два основных направления работы с переносом. 

Первый подход, разработанный О. Кернбергом, делает упор на отрицательном, деструктивном и контролирующем способным к трансформации потенциале пациента, в то время как второй подход, представленный миру Х. Кохутом, сосредотачивается на положительном способным к изменению потенциале нарциссической личности.

Приверженцы первого подхода работы с переносом убеждены, что если производить терапию, избегая негативного, то это может привести аналитика к неспособности противостоять пациенту с негативным переносом и лежащей в его основе агрессией. Сторонники второго подхода, считают, что, сосредоточение на отрицательном может подавить возникновение переноса со стороны пациента, что приведет к невозможности лечения.

Другим отличием этих подходов является то, что методика Кернберга опирается на кляйнинскую модель параноидно-шизоидной структуры психики нарциссических пациентов и сосредотачивается на интеграции хорошего и плохого, а методика Кохута фокусируется на завершении остановленного в детстве развития целостного Эго.

Метод работы О. Кернберга

Особенности переноса нарциссической личности и метод работы Кернберга можно описать следующим образом. В переносе пациент начинает проецировать на терапевта примитивные агрессивные чувства (сильную ненависть, страх, зависть), точно так же как он это делает по отношению к значимым другим людям. Постепенно он осознает, что это лишь проекции, вызванные инфантильными фрустрациями, причиной которых явилась когда-то его мать.

В это же время пациент также начинает отдавать себе отчет в том, что его концепция идеального Эго – это лишь фантазия, которая защищает его от такого рода пугающих отношений и скрывает в себе бессознательное стремление к идеальной матери и её любви. Теперь в переносе могут встретиться два образа матери-аналитика. Один является ненавистным и опасным, а другой взывает к любви и восхищению.

Когда у пациента приходит осознание того, что два образа действительно являются частью целого, происходит эмоциональный перелом, и человек начинает чувствовать себя виноватым за все предшествующие агрессивные чувства по отношению к аналитику и другим людям. Могут возникнуть чувства отчаяния и даже мысли о самоубийстве (депрессивная тревога).

На этом важнейшем этапе терапии, в результате проработки переноса, нарциссический пациент может признать существование аналитика и других как отдельных личностей и начать, впервые в жизни, проявлять к ним любопытство, интерес, чувства удовлетворения, любви и благодарности.

Однако, чтобы проработать перенос такого рода с интенсивными депрессивными чувствами и пережить активный интерпретационный метод работы с ним со стороны аналитика, пациент должен обладать сильным Эго. По этой причине, провоцирование переноса такого типа и данный способ работы с ним могут подойти не каждой нарциссической личности, а некоторым быть и строго противопоказаны.

Терапевтический подход Х. Кохута

Здесь на помощь может прийти второй терапевтический метод развития переноса у нарциссического пациента и работы с ним. Подход Хайнца Кохута как раз фокусируется на феномене «достаточно хорошего аналитика» по аналогии с теоретической концепцией Д. Винникотта.

Для возникновения переноса рекомендуется поощрять в терапии регрессию со стороны пациентов, которая должна в итоге привести к появлению в аналитических отношениях инфантильных нарциссических образов (нарциссического/грандиозного Я и идеализированного родительского имаго).

Когда возникает грандиозное Я, аналитик обеспечивает «зеркальный перенос», в котором он будет выполнять функцию я-объекта, предоставляя отражение грандиозности пациента, чего тот не получил во младенчестве. При «зеркальном переносе» аналитик служит эхом самовосхвалению пациента, его потребности в ощущении себя особенным и в восхищении собой.

Когда же в терапевтических отношениях возникает идеализированное родительское имаго, аналитик обеспечивает «идеализирующий перенос», при котором пациент идеализирует аналитика, а тот, в свою очередь, занимая снова позицию я-объекта, принимает такую идеализацию и положительно реагирует на нее. В результате такого переноса нарциссический пациент интернализирует функции аналитика и, тем самым, постепенно развивает зрелую психическую структуру личности, позволяющую здоровое восприятие себя в реальном мире.

Адекватное восприятие себя также невероятно важно при кризисах идентичности. Именно поэтому, подход Кохута в целом зачастую оказывается более приемлемым, органичным и безопасным в качестве основного терапевтического вектора при психоанализе беременности, когда женщина «достраивает» свою активированную нарциссическую самость до самости «матери» и, в этом сложном процессе формирования материнской идентичности, нуждается в постоянной поддержке, одобрении и «зеркальном» подтверждении ее ценности и красоты.

Лечение, основанное на зеркальном и идеализирующем переносе, дает возможность восполнить неразвитые инфантильные образы родительского имаго и грандиозного Я, в результате чего построить зрелую структуру Эго, воспринимающую аналитика уже не как я-объект, а отдельную личность, что становится впоследствии применимым ко всем внутренним и внешним объектным отношениям.

Нарциссический перенос и метод «погружения в поверхность»

Если взять круг в качестве модели ранних младенческих внутри-внешних отношений Я с миром, и, для сравнения, шар для отображения отношений эдипального Я к миру, то будет видна очевидная разница: в случае раннего Я граница между внутренним и внешним миром существует только в одной плоскости.

Аналогичное мы наблюдаем и в переносе нарциссических пациентов. По словам немецкого психоаналитика Эрики Крейчи (Erika Krejci) работа в переносе с нарциссическими личностями представляет из себя ни что иное, как метод постепенного «погружения в поверхность»*. Только когда пациент в объектных отношениях достигнет депрессивной позиции и сможет построить «эдипальную структуру», внутреннее пространство его личности откроется для аналитических отношений.

• Только в этом случае меняется конкретное мышление пациента, а «имеющиеся символические уравнения могут быть преобразованы в истинные символы, указывающие на что-то отсутствующее»* в психической структуре. 
• Только тогда перенос, «путем сгущения множества различных аспектов и согласования разных точек зрения, приобретёт символическое качество»*, которое позволит интерпретировать его и другие бессознательные связи и фантазии.
• И только после этого пациент может начать исследовать свои взгляды, мнения, образы мышления и видения себя в мире (воспринимаемые прежде как эго-синтонные) с четким ощущением того, что принадлежит именно ему, а что – личностным особенностям его первичных объектов.

* Смотри: Krejci E. Immersion in the surface // The International Journal of Psychoanalysis. 2009. Vol. 90(4). P: 827–842.

Нарушения психики при психосоматических заболеваниях

Психосоматические расстройства всегда вызываются нарушениями в раннем развитии психики. Очень важно понимать возможности и ограничения работы с такими пациентами.

Психосоматическое заболевание связано с нарушениями интегрирующей функции границ Я («органный психоз»). Психосоматический симптом — «эквивалент» психотической дезинтеграции, инкапсулированный в соматическое расстройство. То есть, частичной дезинтеграции подвергается лишь соматическое Я, сохраняя стабильность прочих сфер Я.

Таким образом, психосоматическое заболевание занимает промежуточное положение между психозом и неврозом:

• есть интрапсихический конфликт
• границы Я находятся в сохранности (по большей части).

Психосоматические пациенты рассматривают свое тело, как некий переходный объект, чем сходны с обладателями перверсивных расстройств:

• организм воспринимается не как Я, а как больной;
• пациент в партнерстве с организмом создает объект отношений - болезнь,
• организм в результате может восприниматься либо как часть Я, либо нет.

Психотерапия психосоматики: основные подходы в работе с пациентами

• Идея управляемой регрессии Д. Винникота (2003) – пациентам запрещено обращаться к мыслям, сопровождающим их телесные переживания. Это дает возможность проявиться во время сессий самым архаичным аффектам (например, бить себя зонтиком), и психосоматика перестаёт быть актуальной.
• Использование архаичной ментализации Дж. Макдугалла (2007) – пациентов обучают пользоваться аналитической лексикой догенитального периода. Это помогает конструировать и вербализировать архаичные фантазии и проработать их.
• Терапия средой Г. Гроддека / Г. Аммона – мишенью работы является патология первичной симбиотической группы. Внимание фокусируется на формировании и проработке мультилатерального переноса (на персонал, участников группы).

Отличия множественного от мультилатерального переноса

• Винникот рассматривал перенос с точки зрения взаимодействия пациента с матерью – окружающей средой. Каждый из агентов переноса являлся функцией материнского образа (множественный перенос).
• Аммон считал, что к психосоматическому симптому не стоит обращаться напрямую (много рисков), а нужно сфокусироваться на проблемах идентичности и сепарационных переживаний. Это трансформирует психосоматическое поведение пациентов и поможет научиться усваивать новый опыт (мультилатеральный перенос).

Психотерапия психосоматики: психоаналитический подход в стационаре

Лечение психосоматических пациентов с помощью психоаналитической психотерапии может происходить как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

Идеальный европейский вариант лечения

• находящиеся в анализе психосоматические пациенты помещаются в специальную клинику,
• там они получают как врачебную, так и психотерапевтическую помощь,
• врачи клиники поддерживают тесную связь с аналитиками,
• затем пациенты возвращаются в анализ.

В России же большинство психосоматических пациентов не имеют представлений о возможности и необходимости психотерапевтической помощи.

Этапы лечения в российской клинике (Москва)

• Диагностический — проходит амбулаторно, идет сбор анамнеза пациентов, объясняется связь телесного и психического, формируется запрос на психотерапию. Основные причины отказа от лечения:
  • Прикосновение к душевной боли пугает людей;
  • Психическая ранимость является чем-то постыдным.
• Стационарный — считается необходимым для пациентов по ряду причин:
  • Создает ощущение безопасности (изоляция от среды, где они страдают),
  • Осуществляется подбор фармакологических средств (облегчает симптомы),
  • Формируется связь пациента с психотерапевтом, устанавливается сеттинг, прорабатываются психосоматические проблемы.
  • Пациент оказывается в среде, где наблюдает, как другие справляются со своими недугами.
  • Появляется понимание необходимости продолжения лечения амбулаторно.
• Амбулаторный — акцент лечения смещается постепенно в сторону психотерапии. Потребность в фармокологической поддержке пациента снижается, и фигура врача перестает идеализироваться; отношения с психотерапевтом доминируют.

Особенности лечения психосоматических пациентов в стационаре

• Особенности диагностического этапа: пациенты рассматривают врача, как всемогущую фигуру, идеализируют её (способен избавить от всех мучений); врач — идол, которому нужно подчиняться, вне зависимости от испытываемых к нему чувств:
  • это помогает направить пациента на прохождение курса психотерапии;
  • но создает почву для развития всех разновидностей негативного переноса.
• Основная особенность стационарного этапа — нахождение пациента в тройственных отношениях. Психотерапевт имеет дело с расщепленным переносом:
  • врач становится для пациента идеальной фигурой;
  • психотерапевт сталкивается с различными формами негативных переживаний в свой адрес (недоверие, обесценивание и т.д.).
• Самая серьезная сложность — вопрос взаимоотношений врача и психотерапевта с целью удержания пациента в психотерапии. В этой связи актуальна проблема соблюдения врачами границ своей компетенции. Часто происходит следующее:
  • пациент идеализирует врача и обсуждает с ним свои проблемы,
  • врач делится своим опытом и предлагает свои «решения» проблем,
  • пациент же не в состоянии справиться с проблемами, что приводит к:
    • обесцениванию врача,
    • усилению его идеализации и укреплению инфантильно-зависимой позиции пациента.
• Феномены динамики течения переноса - часто делают невозможным продолжение лечения:
  • путаница пациента: он рассказывает врачу о личных проблемах и сложностях, а психотерапевту — лишь о телесных симптомах.
  • предвзятость пациента: он жёстко делит информацию для врача и психотерапевта (что можно говорить одному и нельзя другому).
  • сложные контрпереносные чувства у психотерапевта и врача (как результат).

Психотерапия психосоматики: сложности работы с пациентами 

1. Большинство пациентов алекситимичны. С некоторыми из них психоаналитическая терапия возможна с самого начала. Другие требуют двух этапов: 
   1. делается акцент на невербальную коммуникацию (телесность);
   2. спустя длительное время переходят к психоаналитической терапии.
2. Пациенты увлекаются идеей психической регуляции телесных процессов. В итоге, идет идеализация психотерапии и психотерапевта, а врач обесценивается. Психотерапевт оказывает помощь пациенту по удержанию контакта с врачом.
3. Пациент занимает пассивную позицию в лечебном процессе. Он выполняет лишь назначения врача, который избавляет от симптомов. Психотерапия же протекает без активного участия пациента.

Длительность амбулаторного лечения

• при запросе о купировании симптоматики — лечение быстрое (недели):
  • применяется корректная фармакологическая помощь,
  • идет идеализация врача и лечения (он же избавляет от симптомов).
  • но при снятии препарата - актуализация симптома вновь и возврат пациента.
• При запросе на глубинную проработку проблемы — длительный курс (годы):
  • должна быть сформирована связь с психотерапевтом;
  • сейчас наметилась тенденция к этому запросу (по завершению стационара).

Построение взаимоотношений с психосоматическими пациентами

• Особенности сеттинга связаны с высокой степенью витальной угрозой и ограничениями в ментализации: нужно больше времени и большая открытость в проявлении эмоций (нельзя сохранять молчание); необходимо строго придерживаться временных рамок (сессии могут быть от 50 до 90 минут).
• Нейтральность — этот вопрос все еще является дискуссионным. Следует помнить:
  • терапевт служит моделью для пациента, чрезмерный контроль над чувствами заставит и больного избегать своих чувств (Х. Томэ, Х. Кехеле);
  • допускается и считается полезным для терапии некоторый рассказ о себе пациентам с ранними нарушениями (Н. МакВильямс);
  • после оказания неотложной помощи пациентам при приступах (диабет, инфаркт) следует обсудить ситуацию для вскрытия их важных переживаний;
  • использование проективной идентификации со стороны пациентов и возникающий при этом контрперенос часто порождают идеи о причинах ранних переживаний (недостаток жалости со стороны матери и т.д.).
• Контрперенос заслуживает особого внимания. В терапии может сформироваться:
  • Соматический контрперенос — собственные телесные реакции терапевта, имеющие отношение к происходящему на сессиях. Распознавание и опора на него – ключ к происходящему с пациентом. Может быть в двух видах:
    • Переживание телесных ощущений (боль, голод, сон, возбуждение);
    • Переживания образа действия, укорененного в соматическом бессознательном (желание обнять, ощущение себя тварью, шутом, что душат до смерти и т.д.);
  • Негативный психосоматический контрперенос — может выражаться, как:
    • Потеря интереса к телесности как территории для терапии (анализа);
    • Чрезмерная психологизация жалоб пациентов без признания их соматической реальности (невыявленная алекситимия аналитика).

Соматический контрперенос — внимание к своим реакциям в теле — помогает: а) определить уровень эмоционального развития пациента; б) встретиться с невербальным репликами пациента и прочитать их; в) усилить перенос, проекции и расщепления пациента; г) обратиться к первичным процессам в обход ригидных защит; д) актуализировать сновидную активность пациентов.