Психотерапия психосоматики — это актуальная задача, с которой сталкиваются многие современные психотерапевты в своих рабочих кабинетах и стационарах. В настоящий момент, существует множество психотерапевтических подходов к лечению психосоматических заболеваний в рамках различных модальностей. 

В этой публикации мне хотелось бы ознакомить вас с особенностями психоаналитического подхода в психотерапии психосоматики. Для этого предлагаю ознакомиться с детальным конспектом одной из научных статей по теме лечения психосоматики с помощью психоаналитической психотерапии. Эти записи были сделаны мною во время обучения в институте в рамках курса по основам психосоматики, и, с моей точки зрения, они могут быть весьма полезными для соответствующих специалистов. 

Источник:Коростелева И.С. Особенности взаимоотношений с психосоматическим пациентом в рамках психоаналитической психотерапии // Журнал практической психологии и психоанализа. 2013, №1.

Особенности психосоматических пациентов и подходов в психотерапии

Пациенты с множественными психосоматическими жалобами становятся обычным современным явлением в психоаналитической практике.

Психосоматика в свете двух концепций патогенеза

• Первая — обосновывает наличие символического смысла в психосоматическом симптоме (З. Фрейд, Г. Гродек, Ф. Данбар);
• Вторая — опирается на взгляды о неспособности психики справиться с чрезмерной стимуляцией (П. Жане и др.).

Р. Готтлиб успешно их интегрировал: сначала происходит фрагментация психики (при переживании травмы), а затем отдельные фрагменты могут быть символизированы. Если стимуляция психики не была чрезмерной, то обеспечить защиту от соматизации может и ментализация (берутся в расчет также идеи П. Фонаги).

Психотерапия психосоматики как источник трудностей для врачей общей практики

• Поведение пациентов направлено на разрушение результатов лечения (настаивают на очень быстрой выписке, игнорируют диеты, затягивают прием препаратов и т.д.);
• Такое деструктивное поведение вынуждает врачей направлять таких пациентов за психотерапевтической помощью.

Нарушения психики при психосоматических заболеваниях

Психосоматические расстройства всегда вызываются нарушениями в раннем развитии психики. Очень важно понимать возможности и ограничения работы с такими пациентами.

Психосоматическое заболевание связано с нарушениями интегрирующей функции границ Я («органный психоз»). Психосоматический симптом — «эквивалент» психотической дезинтеграции, инкапсулированный в соматическое расстройство. То есть, частичной дезинтеграции подвергается лишь соматическое Я, сохраняя стабильность прочих сфер Я.

Таким образом, психосоматическое заболевание занимает промежуточное положение между психозом и неврозом:

• есть интрапсихический конфликт
• границы Я находятся в сохранности (по большей части).

Психосоматические пациенты рассматривают свое тело, как некий переходный объект, чем сходны с обладателями перверсивных расстройств:

• организм воспринимается не как Я, а как больной;
• пациент в партнерстве с организмом создает объект отношений - болезнь,
• организм в результате может восприниматься либо как часть Я, либо нет.

Психотерапия психосоматики: основные подходы в работе с пациентами

• Идея управляемой регрессии Д. Винникота (2003) – пациентам запрещено обращаться к мыслям, сопровождающим их телесные переживания. Это дает возможность проявиться во время сессий самым архаичным аффектам (например, бить себя зонтиком), и психосоматика перестаёт быть актуальной.
• Использование архаичной ментализации Дж. Макдугалла (2007) – пациентов обучают пользоваться аналитической лексикой догенитального периода. Это помогает конструировать и вербализировать архаичные фантазии и проработать их.
• Терапия средой Г. Гроддека / Г. Аммона – мишенью работы является патология первичной симбиотической группы. Внимание фокусируется на формировании и проработке мультилатерального переноса (на персонал, участников группы).

Отличия множественного от мультилатерального переноса

• Винникот рассматривал перенос с точки зрения взаимодействия пациента с матерью – окружающей средой. Каждый из агентов переноса являлся функцией материнского образа (множественный перенос).
• Аммон считал, что к психосоматическому симптому не стоит обращаться напрямую (много рисков), а нужно сфокусироваться на проблемах идентичности и сепарационных переживаний. Это трансформирует психосоматическое поведение пациентов и поможет научиться усваивать новый опыт (мультилатеральный перенос).

Психотерапия психосоматики: психоаналитический подход в стационаре

Лечение психосоматических пациентов с помощью психоаналитической психотерапии может происходить как амбулаторно, так и в стационарных условиях.

Идеальный европейский вариант лечения

• находящиеся в анализе психосоматические пациенты помещаются в специальную клинику,
• там они получают как врачебную, так и психотерапевтическую помощь,
• врачи клиники поддерживают тесную связь с аналитиками,
• затем пациенты возвращаются в анализ.

В России же большинство психосоматических пациентов не имеют представлений о возможности и необходимости психотерапевтической помощи.

Этапы лечения в российской клинике (Москва)

• Диагностический — проходит амбулаторно, идет сбор анамнеза пациентов, объясняется связь телесного и психического, формируется запрос на психотерапию. Основные причины отказа от лечения:
  • Прикосновение к душевной боли пугает людей;
  • Психическая ранимость является чем-то постыдным.
• Стационарный — считается необходимым для пациентов по ряду причин:
  • Создает ощущение безопасности (изоляция от среды, где они страдают),
  • Осуществляется подбор фармакологических средств (облегчает симптомы),
  • Формируется связь пациента с психотерапевтом, устанавливается сеттинг, прорабатываются психосоматические проблемы.
  • Пациент оказывается в среде, где наблюдает, как другие справляются со своими недугами.
  • Появляется понимание необходимости продолжения лечения амбулаторно.
• Амбулаторный — акцент лечения смещается постепенно в сторону психотерапии. Потребность в фармокологической поддержке пациента снижается, и фигура врача перестает идеализироваться; отношения с психотерапевтом доминируют.

Особенности лечения психосоматических пациентов в стационаре

• Особенности диагностического этапа: пациенты рассматривают врача, как всемогущую фигуру, идеализируют её (способен избавить от всех мучений); врач — идол, которому нужно подчиняться, вне зависимости от испытываемых к нему чувств:
  • это помогает направить пациента на прохождение курса психотерапии;
  • но создает почву для развития всех разновидностей негативного переноса.
• Основная особенность стационарного этапа — нахождение пациента в тройственных отношениях. Психотерапевт имеет дело с расщепленным переносом:
  • врач становится для пациента идеальной фигурой;
  • психотерапевт сталкивается с различными формами негативных переживаний в свой адрес (недоверие, обесценивание и т.д.).
• Самая серьезная сложность — вопрос взаимоотношений врача и психотерапевта с целью удержания пациента в психотерапии. В этой связи актуальна проблема соблюдения врачами границ своей компетенции. Часто происходит следующее:
  • пациент идеализирует врача и обсуждает с ним свои проблемы,
  • врач делится своим опытом и предлагает свои «решения» проблем,
  • пациент же не в состоянии справиться с проблемами, что приводит к:
    • обесцениванию врача,
    • усилению его идеализации и укреплению инфантильно-зависимой позиции пациента.
• Феномены динамики течения переноса - часто делают невозможным продолжение лечения:
  • путаница пациента: он рассказывает врачу о личных проблемах и сложностях, а психотерапевту — лишь о телесных симптомах.
  • предвзятость пациента: он жёстко делит информацию для врача и психотерапевта (что можно говорить одному и нельзя другому).
  • сложные контрпереносные чувства у психотерапевта и врача (как результат).

Психотерапия психосоматики: сложности работы с пациентами 

1. Большинство пациентов алекситимичны. С некоторыми из них психоаналитическая терапия возможна с самого начала. Другие требуют двух этапов: 
   1. делается акцент на невербальную коммуникацию (телесность);
   2. спустя длительное время переходят к психоаналитической терапии.
2. Пациенты увлекаются идеей психической регуляции телесных процессов. В итоге, идет идеализация психотерапии и психотерапевта, а врач обесценивается. Психотерапевт оказывает помощь пациенту по удержанию контакта с врачом.
3. Пациент занимает пассивную позицию в лечебном процессе. Он выполняет лишь назначения врача, который избавляет от симптомов. Психотерапия же протекает без активного участия пациента.

Длительность амбулаторного лечения

• при запросе о купировании симптоматики — лечение быстрое (недели):
  • применяется корректная фармакологическая помощь,
  • идет идеализация врача и лечения (он же избавляет от симптомов).
  • но при снятии препарата - актуализация симптома вновь и возврат пациента.
• При запросе на глубинную проработку проблемы — длительный курс (годы):
  • должна быть сформирована связь с психотерапевтом;
  • сейчас наметилась тенденция к этому запросу (по завершению стационара).

Построение взаимоотношений с психосоматическими пациентами

• Особенности сеттинга связаны с высокой степенью витальной угрозой и ограничениями в ментализации: нужно больше времени и большая открытость в проявлении эмоций (нельзя сохранять молчание); необходимо строго придерживаться временных рамок (сессии могут быть от 50 до 90 минут).
• Нейтральность — этот вопрос все еще является дискуссионным. Следует помнить:
  • терапевт служит моделью для пациента, чрезмерный контроль над чувствами заставит и больного избегать своих чувств (Х. Томэ, Х. Кехеле);
  • допускается и считается полезным для терапии некоторый рассказ о себе пациентам с ранними нарушениями (Н. МакВильямс);
  • после оказания неотложной помощи пациентам при приступах (диабет, инфаркт) следует обсудить ситуацию для вскрытия их важных переживаний;
  • использование проективной идентификации со стороны пациентов и возникающий при этом контрперенос часто порождают идеи о причинах ранних переживаний (недостаток жалости со стороны матери и т.д.).
• Контрперенос заслуживает особого внимания. В терапии может сформироваться:
  • Соматический контрперенос — собственные телесные реакции терапевта, имеющие отношение к происходящему на сессиях. Распознавание и опора на него – ключ к происходящему с пациентом. Может быть в двух видах:
    • Переживание телесных ощущений (боль, голод, сон, возбуждение);
    • Переживания образа действия, укорененного в соматическом бессознательном (желание обнять, ощущение себя тварью, шутом, что душат до смерти и т.д.);
  • Негативный психосоматический контрперенос — может выражаться, как:
    • Потеря интереса к телесности как территории для терапии (анализа);
    • Чрезмерная психологизация жалоб пациентов без признания их соматической реальности (невыявленная алекситимия аналитика).

Соматический контрперенос — внимание к своим реакциям в теле — помогает: а) определить уровень эмоционального развития пациента; б) встретиться с невербальным репликами пациента и прочитать их; в) усилить перенос, проекции и расщепления пациента; г) обратиться к первичным процессам в обход ригидных защит; д) актуализировать сновидную активность пациентов.